Defibrillatoren der Medizintechnischen Sammlung des Uniklinikums zu Magdeburg

Bianka Lorenz, Lena Stallmann, Miriam Ullmann

Defibrillatoren sind eine Objektgruppe für die Reizstromanwendung. Sie sind somit Geräte, die Gleichströme oder niederfrequente Wechsel- und Impulsströme erzeugen können. Diese werden dann im Fall von Defibrillatoren zur therapeutischen Kardioversion verwendet, um Störungen im Erregungsablauf des Herzens zu korrigieren. Der Begriff kommt von lateinischen Wort „fibrillation“ für Flimmern, was sich auf die flimmernde Kontraktion der Herzmuskeln bezieht, sowie der Vorsilbe „de-“, die für das Beseitigen dessen steht 1) .

Man unterscheidet sie je nach ihrem Anwendungsbereich. Elektrokardiostimulatoren werden bei vollständigem Versagen der Herzmuskulatur zur Wiederbelebung genutzt. Für das Beseitigen von Herzkammerflimmern durch die direkte, transthorakale Stimulation werden Defibrillatoren verwendet. Auch bei Operationen am offenen Herzen können sie eingesetzt werden. Weiterhin gibt es elektrische Schrittmacher oder auch Pacemaker, die dauerhaft intern oder extern die periodische Herzerregung sicherstellen. Gesteuert wird dies entweder mit einer festen Arbeitsfrequenz oder durch die Vorhoferregung, wenn der Sinus-Rhythmus noch erhalten ist 2) .

Medizinische Grundlagen

Das Herz

Das Herz als Organ ist ein Hohlmuskel, der für die Verteilung des Blutes im gesamten Körper verantwortlich ist. Dafür arbeitet es als Druck-Saug-Pumpe . Da der Blutkreislauf für die Versorgung von Muskeln, Organen und allen anderen Teilen des Menschen gebraucht wird, ist eine normale Herzfunktion wichtig. Sie ist reguliert durch verschiedene Drücke im Kreislaufsystem sowie das vegetative Nervensystem.

Aufbau und Lage

Schematischer Aufbau des menschlichen HerzensAbb.1: Schematischer Aufbau des menschlichen Herzens 3)

Das menschliche Herz liegt im Thorax im Bereich des Mittelfells. Es ist umhüllt vom Herzbeutel, dem sogenannten Perikard, und liegt direkt auf dem Zwerchfell auf, sodass es mit der Atembewegung mitbewegt wird. Seitlich grenzt je ein Lungenfell beziehungsweise eine Pleura direkt an. Dorsal, also in Richtung des Rückens, befindet sich die Speiseröhre, ein aufsteigender Ast der Aorta sowie ein Teil der Luftröhre. Ventral, also in entgegengesetzte Richtung, ist das Herz nah an Brustwand und Brustbein.

Das Herz ist grundsätzlich, wie in Abbildung 1 dargestellt, aus zwei Hälften aufgebaut. Beide Teile bestehen aus einem Vorhof und einer Kammer, auch Ventrikel genannt. Dazwischen hat jede Seite eine Segelklappe, links die Mitralklappe und rechts die Trikuspidalklappe. Von den Kammern aus gehen große Gefäße ab, abgegerenzt durch Taschenklappen. Vom linken Ventrikel aus geht die Aorta als Hauptschlagader ab, abgetrennt durch die Aortenklappe. Das rechte Ventrikel pumpt Blut durch die Pulmonalklappe in die Pulmonalarterie. In den linken Vorhof gelangt das Blut durch die Hohlvene Vena Cava, in den rechten durch die Pulmonalvene. Über die Koronararterien wird das Herz mit Blut versorgt. Diese gehen direkt nach der Aortenklappe von der Aorta ab, um möglichst sauerstoffreiches Blut in die Herzmuskulatur zu leiten. Die Gesamtheit der Muskelzellen wird auch als Myokard bezeichnet 4) .

Die Segelklappen zwischen Vorhof und Kammer auf beiden Seiten sind wichtig während der Systole, damit das Blut nicht vom Ventrikel bei dessen Kontraktion in den Vorhof zurückgedrückt wird. Die gleiche Funktion haben die Taschenklappen zwischen den Kammern und den großen Gefäßen beziehungsweise Arterien, die während der Diastole den Rückfluss des Blutes verhindern.

Herzfunktion

Blutkreislauf

Der Blutkreislauf des Menschen ist eingeteilt in einen großen Teil, den Körperkreislauf, und den Lungenkreislauf als kleineren Teil. Zunächst fließt das Blut aus dem Körperkreislauf durch die Hohlvene Vena Cava in den rechten Herzvorhof. Der Druck ist dort höher als im rechten Ventrikel, sodass das Blut durch die Trikuspidalklappe in die Kammer kommt. Darauf folgt die Vorhofkontraktion, womit der Druck darin erneut gesteigert wird und das ventrikulöse Blutvolumen weiter steigt. Dann entspannt sich die Vorhofmuskulatur und es kontraktiert das Arbeitsmyokard der rechten Herzkammer, was einen Überdruck im rechten Ventrikel erzeugt. Damit schließt sich die Trikuspidalklappe, und bei ausreichendem Druck öffnet sich die Pulmonalklappe, woraufhin das Blut in die Pulmonalarterie gepumpt wird. Von dort bewegt es sich durch die Lungengefäße, in denen der Austausch der Atemgase stattfindet. Danach gelangt das Blut von der Lunge durch die Pulmonalvene in den linken Vorhof des Herzens. Von diesem aus wird es entsprechend des Überdrucks und wegen der Vorhofkontraktion durch die geöffnete Mitralklappe in das linke Ventrikel gedrückt. Darauf folgt dessen Kontraktion, welche die Mitralklappe schließt sowie bei ausreichend hohem Kammerdruck die Aortenklappe öffnet und somit das Blut durch die Aorta in den Körperkreislauf pumpt. Von diesem gelangt es dann wieder über die Vena Cava in den rechten Vorhof. Der Blutstrom in beide Vorhöfe wird außerdem durch die Kontraktion der Ventrikel unterstützt, da diese die Ventilebene zu den Kammern hinzieht. Dies erzeugt einen Unterdruck gegenüber den Eingängen der Venen, sodass das Blut in die Vorhöfe einströmen kann. Bei Entspannung des Kammermyokards wird die Ventilebene wieder zurückgeschoben, was bereits einen Teil des Bluts in die Kammern zieht 5) 6) .

Systole und Diastole

Für das Herz sind die Kontraktionen und Relaxationen, die diese Blutzirkulation bewirken, in zwei Abschnitte eingeteilt. Diese heißen Systole und Diastole. Beim linken Herz beinhaltet die Systole die Anspannungsphase, die mit dem Schließen der Mitralklappe zwischen Kammer und Vorhof durch die Ventrikelkontraktion beginnt und mit dem Öffnen der Aortenklappe endet, sowie die Austreibungsphase, bei der das Blut in die Aorta ausströmt, bis sich die Klappe erneut schließt. Die Diastole hingegen umfasst die darauffolgende Entspannungsphase, bis sich die Mitralklappe wieder öffnet, und die Füllungsphase, in der das linke Ventrikel mit Blut aus dem Vorhof gefüllt wird. Für das rechte Herz ist die Beschreibung analog, wobei sich dann eben Trikuspidalklappe und Pulmonalklappe öffnen beziehungsweise schließen und das Blut in die Pulmonalarterie fließt 7) .

Herztöne

Für eine Kontrolle der natürlichen Herzfunktion ist neben medizinelektrischen Methoden wie dem Elektrokardiogramm auch eine akustische Überprüfung durch medizinisches Fachpersonal möglich. Dafür kann auf zwei Herztöne geachtet werden. Der erste tritt bei der Ventrikelkontraktion auf, wenn sich die Segelklappen zu den Vorhöfen schließen. Der zweite Herzton ist hörbar, wenn das Kammermyokard relaxiert und sich die Taschenklappen zu den Arterien schließen8) .

Erregungsleitung

Erregungsleitsystem des menschlichen HerzensAbb. 2: Erregungsleitsystem des menschlichen Herzens 9)

Die Erregung der Herzmuskulatur ist autonom, sie wird also nicht durch Nerven des zentralen Nervensystems innerviert und gesteuert. Stattdessen tritt eine homotope Erregungsbildung auf, da im Sinusknoten, der sich nahe der oberen Hohlvene befindet, spezialisierte Zellen spontan depolarisieren. Diese Depolarisation geschieht etwa 70 mal pro Minute 10) . Vom Sinusknoten aus wird die Erregung entsprechend des Weges in Abbildung 2 weitergeleitet, zunächst über leitende interzelluläre Kanäle am Glanzstreifen. Diese werden als Gap junctions bezeichnet und verbinden die Herzmuskelfasern für die zellübergreifende elektrische Leitung. Das Signal kommt nach circa 50ms am Vorhofmyokard an und löst dort die Kontraktion aus. Zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln befindet sich isolierendes Bindegewebe. Nur am Punkt des Atrioventrikularknotens kann eine Übermittlung stattfinden. Dort wird die Weiterleitung um etwa 90ms verzögert, damit die Kammern erst erheblich nach den Vorhöfen kontrahieren. Dies ist nötig, um eine ausreichende Blutmenge vom Vorhof in das Ventrikel zu bringen, bevor die Kammern erregt werden und ihre Kontraktion das Blut heraustransportiert.

Nach der Verzögerung im AV-Knoten erfolgt die Erregungsleitung über spezielle Zellen mit einer besonders schnellen Leitgeschwindigkeit von 2 m/s. Diese werden His-Bündel, Tawaraschenkel und Purkinjefasern genannt und treten auch in dieser Reihenfolge aus. Von diesen aus wird dann das gesamte Kammermyokard erregt, aufgrund der langsameren Ausbreitungsgeschwindigkeit von etwa 1 m/s dauert dies etwa 100ms. Neben dem Sinusknoten können sich auch andere Zellen des Erregungsleitsystems spontan selbst depolarisieren, dann jedoch mit geringere Frequenz. Diese Depolarisation wird daher beim gesunden Herzen durch das Signal des Sinusknoten überlagert. Wenn dieser jedoch ausfällt, kann eine langsamere, heterotrope Erregungsbildung das Herz weiter schlagen lassen. Der AV-Knoten ist dabei der beste Ersatz mit einer Frequenz von 50 Schlägen pro Minute. Die His-Bündel, Tawaraschenkel und Purkinjefasern können noch mit 40 Depolarisationen in der Minute das Herz innervieren, alle anderen Teile des Herzens haben diese Funktion nicht 11) .

Elektrokardiogramm

Typischer Spannungsverlauf der HerzmuskelnAbb. 3: Typischer Spannungsverlauf der Herzmuskeln 12)

Die elektrische Herzaktivität erzeugt den in Abbildung 3 gezeigten, charakteristischen Verlauf, wenn man sie als Spannung über der Zeit darstellt. Diese Abbildung erfolgt in der Diagnostik üblicherweise in Form eines Elektrokardiogramms. Dabei fallen bestimmte charakteristische Spannungsänderungen mit den mechanischen Bewegungen des Herzens zusammen. Die P-Welle geht mit der Ausbreitung der Erregung durch die Vorhöfe einher. Die PQ-Strecke beschreibt die Zeit zwischen dem Ende der Vorhoferregung und dem Anfang der Kammererregung. Die Depolarisation beider Kammern wird durch den QRS-Komplex gekennzeichnet. Die T-Welle kommt von der Erregungsrückbildung der Herzkammern. Wichtig ist außerdem die QT-Strecke, welche die Dauer der Kammersystole und abhängig von der Herzfrequenz ist 13) 14) .

Depolarisation und Repolarisation

In Ruhe beträgt das Zellmembranpotential im Arbeitsmyokard, also in den Herzmuskelzellen, -90mV. Es wird durch K+ -Kanäle aufrechterhalten, die über den Transmembrantransport von Kaliumionen das Potential im Inneren erhöhen oder verringern können. Wenn vom Sinusknoten ein Signal ausgeht, wird an den Herzmuskelzellen ein Aktionspotential ausgelöst, wenn die anliegenden Nachbarzellen depolarisieren, mit denen sie über sogenannte Gap junctions elektrisch verbunden sind. Mit der Depolarisation steigt das Zellmembranpotential, ab -60mV öffnen sich Natrium-Kanäle, die Natriumionen Na+ einströmen lassen. Deren positive Ladung im Inneren der Zelle beschleunigt die weitere Depolarisation. Somit geschiet eine schnelle Umpolarisation auf etwa 30mV, woraufhin sich die Na+ -Kanäle wieder schließen. Bei -30mV öffnen sich dann Ca2+ -Kanäle, die Kalziumionen Ca2+ hineintransportieren. Außerdem verschließen sie die K+ -Kanäle, die sonst repolarisierend wirken. Da die Calcium-Kanäle nur langsam deaktiviert werden, bleibt die Zellmembran eine Weile depolarisiert, das Aktionspotential besitzt also ein Plateau. Die hohe Konzentration von Kalziumionen in der Zelle ermöglicht eine Kraftwirkung durch Sarkomere, wie beim Abschnitt Querbrückenzyklus erklärt.

Ablauf des QuerbrückenzyklusAbb. 4: Ablauf des Querbrückenzyklus 15)

Die Repolarisation beginnt damit, dass über die Ca2+ -Kanäle Kalziumionen einströmen und weitere aus intrazellulären Speichern freigesetzt werden, bis ihre Konzentration im Cytosol, also im Zellplasma, so groß ist, dass die Kanäle nicht weiter arbeiten. Außerdem werden delayed-rectifier-K+ -Kanäle geöffnet, die erst verzögert nach der Depolarisation aktiviert werden. Damit beginnt die Repolarisation der Zelle. Auch die Kalium-Kanäle, die für den Erhalt des Ruhemembranpotentials zuständig sind, öffnen sich. Die Kalziumionen werden über ATPasen und Na+ /Ca2+ -Austauscher in die zellinternen Speicher sowie aus der Zelle zurückgepumpt, wodurch auch die Herzmuskelzellen wieder erschlaffen. Bei Erreichen des Ruhepotentials von -90mV werden die delayed-rectifyer-K+ -Kanäle wieder deaktiviert.

Bei einer erneut folgenden Depolarisation können die Na+ -Kanäle dann wieder aktiviert werden, die Zelle hat also ihre Refraktärzeit überwunden. Diese ist als Verzögerungszeit dafür da, dass die Erregungsleitung nur in die gewollte Richtung stattfindet und keine retrograde Erregung stattfindet. Eine erneute Depolarisation ist daher erst dann möglich, wenn das erste Signal bereits weitergewandert ist 16) 17) .

Querbrückenzyklus

Die Anspannung der Ventrikel- und Vorhofmuskulatur erfolgt, indem viele Untereinheiten des Arbeitsmyokards, genannt Sarkomere, gleichzeitig kontrahieren und über die Wechselwirkung von Myosinköpfchen und Aktinfilamenten eine Kraftwirkung erzeugen. Der Vorgang, bei dem diese Kraftwirkung entsteht, wird als Querbrückenzyklus bezeichnet und ist auf Abbildung 4 dargestellt. Eine Kontraktion wird ausgelöst, wenn das vom Sinusknoten ausgehende Signal eine Erregung und Depolarisation bewirkt. In Ruhe ist Aktin zunächst mit Tropomyosin in Verbindung mit Troponin abgedeckt. Während der Erregung der Muskeln steigt mit der Depolarisation die Konzentration von Ca2+ -Ionen in den Muskelzellen, welche aus den longitudinalen Tubuli ausgeschüttet werden und an Troponin anbinden. Dadurch ändert Tropomyosin seine Konformation und legt Aktin mit den Bindungsstellen für die Myosinköpfchen frei. Eines dieser Köpfchen, welches ATP, beziehungsweise Adenosintriphosphat, als Energieträger gebunden hat, kann sich an Aktin anbinden, wobei es den Winkel 90° statt 45° einnimmt. Dann wird durch Hinzukommen eines Magnesiumions das ATP in Adenosindiphosphat, also ADP, und ein Phosphation gespalten. Im nächsten Schritt entsteht die tatsächliche Kraftwirkung, weshalb er als Kraftschlag bezeichnet wird. Dabei wird nacheinander das Phosphation und ADP abgelöst und dabei der Winkel von 90° zunächst auf 50° und dann auf 45° verringert. Die Filamente gleiten um etwa 8-10nm aneinander entlang. Die freigewordene ATP-Bindungsstelle des Myosinköpfchens kann von einem neuen ATP besetzt werden, wodurch es sich vom Aktinfilament löst und seinen ursprünglichen 45°-Winkel wieder einnimmt. Damit kann ein weiter sogenannter Querbrückenzyklus durchlaufen werden. Ohne ATP kann dies nicht geschehen und es ist keine weitere Bewegung möglich, was sich als Totenstarre äußert. Durch die konzertierte Aktion vieler Myosinköpfchen an vielen Sarkomeren kann das Arbeitsmyokard eine starke Kraftwirkung erzeugen. Dies geschieht, solange ausreichend Energie in Form von ATP vorhanden ist und die Ca2+ -Konzentration ausreichend groß ist. Wenn diese bei der Repolarisation wieder sinkt, werden die Aktin-Myosin-Bindungsstellen wieder verdeckt und die Herzmuskelzelle erschlafft 18) 19) .

Regulation der Herzfunktion

Herzfrequenz

Die Herzfrequenz wird durch den Wechsel der Aktivität von Ca2+ - und K+ -Kanälen bedingt. Sie ist abhängig davon, wie schnell eine Zelle nach einem Aktionspotential wieder depolarisiert wird, also wie bald die K+ -Kanäle nicht mehr aktiv sind. Um eine starke Kontraktion zu erreichen, müssen zu einem gewissen Zeitpunkt alle Muskelzellen gleichzeitig erregt sein, also gerade ein Aktionspotential haben. Da bereits die Ausbreitung der Erregung vom AV-Knoten zu den Fasern des Kammermyokards bis zu 100ms dauert, muss das Aktionspotential ein längeres Plateau haben, beim menschlichen Herzen etwa 200-400ms. Diese Zeit wird als absolute Refraktärzeit bezeichnet und hat die Aufgabe, einen falschen, rückläufigen Umlauf der Erregung zu vermeiden20) . Während dieses Plateaus sind die Zellen vollständig erregt, eine erneute Depolarisation kann dies nicht mehr steigern und keine neue Erregung auslösen. Wenn die Refraktärzeit zu kurz ist, das Plateau des Aktionspotentials also kürzer ist als die Zeit der Erregungsausbreitung, kann ein Signal auch solche Zellen erregen, die bereits einmal von genau diesem Signal erregt wurden. Dies würde einen Kreislauf der Erregung bewirken. Die Kontraktion der Herzmuskelzellen wäre dann nicht mehr synchron, was krankhaft wäre und die Pumpfunktion des Herzens nicht mehr erfüllen könnte. Eine zu lange Refraktärzeit jedoch ist ebenfalls schädlich, da dann nicht alle Zellen rechtzeitig wieder repolarisiert und bereit für ein neues Aktionspotential sind. Auch dann ist keine synchrone Myokardkontraktion möglich 21) 22) .

Sympathikus und Parasympathikus

Reguliert wird die Herzfunktion grundsätzlich über die Automatie, dass der Sinusknoten die Eigenfrequenz vorgibt, die an die Ausbreitungsgeschwindigkeit des Aktionspotentials angepasst ist. Die Auswurfmenge wird über den Frank-Starling-Mechanismus bestimmt, der besagt, dass beide Ventrikel auch bei verschieden starker Belastung das gleiche Blutvolumen transportieren. Die Herzleistung kann jedoch, abhängig vom Bedarf des Organismus, auch durch das vegetative Nervensystem gesteuert werden. Dabei sorgt der Sympathikus für eine höhere, der Parasympathikus für eine geringere Leistung. Der Sympathikus ist positiv chronotrop, er kann also die Herzfrequenz erhöhen. Außerdem ist er positiv dromotrop, was die Leitungsgeschwindigkeit im Atrioventrikularknoten erhöht. Weiterhin wirkt der Sympathikus positiv inotrop, was bedeutet, dass er steigernd auf die Herzkraft wirkt. Demgegenüber ist der Parasympathikus negativ chronotrop, dromotrop und inotrop, mit seinem Einfluss verringert er also alle drei Größen 23) .

Voraussetzung zur Defibrillation

Damit das Durchführen einer Defibrillation sinnvoll und nötig ist, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Diese sind dadurch gekennzeichnet, dass die Erregungsbildung oder -weiterleitung im Herzen verändert ist. Dadurch kontrahieren die Herzmuskelfasern unkoordiniert und asynchron. Dies kann lebensbedrohliche Folgen haben, da das Herz dann den Körper nicht mehr mit ausreichend nährstoffreichem Blut versorgt.

Beim Kammerflimmern überwiegen arhythmische und hochfrequente Flimmerwellen, die auftreten, da die Erregung zirkuliert 24). Dies ist im EKG wie in Abbildung 5 durch eine unruhige Grundlinie und durch das Fehlen des QRS-Komplexes erkennbar. Dieser Erregungsverlauf bewirkt das unkoordinierte Zucken der einzelnen Herzmuskelzellen. Es kommt daher zur fehlerhaften Kontraktion und einer verringerten Herzauswurfleistung. Dies kann zu einem Kreislaufversagen führen, da die Extremitäten nicht mehr ausreichend durchblutet werden.

Beim Patienten können Symptome wie Schwindel, Schwitzen, Atemnot, Abgeschlagenheit, Brustschmerzen und Erschöpfung auf ein mögliches Kammerflimmern hinweisen.

EKG bei KammerflimmernAbb. 5: EKG bei Kammerflimmern 25)

Eine weitere Voraussetzung ist die ventrikuläre Tachykardie, das sogenannte „zu schnelle Herz“. Es weist schnelle und regelmäßige Kammerfrequenzen bei gleichzeitig fehlendem Puls auf. Bei solchen hohen Frequenzen ist die Zeit zwischen den Auswurfphasen gering, sodass sich das Herz mit nur wenig Blut füllen kann. Dieses reicht für den Herzmuskel nicht aus, um ausreichend Blut in den Körper zu transportieren. Bei einem erwachsenen Menschen steigt die Herzfrequenz in Ruhe auf über 100 Schläge pro Minute an. Normalerweise liegt die Ruhe-Herzfrequenz bei 60-100 Schläge pro Minute.

Beim Auftreten beider Rhythmusstörungen handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Zustand, sodass eine Defibrillation notwendig ist. Sie wird genutzt, um die Kontraktion des Herzens zu synchronisieren und eine Rückkehr zum Sinus-Rhythmus zu bewirken, wodurch wieder eine normale Herzleistung hergestellt werden kann 26)27). Dies wird erreicht, indem die Zellen mit einer Energie von 200–360Ws bzw. Joule gleichzeitig depolarisiert und in die Phase der Refraktärzeit gebracht werden, sodass sie dann einer Erregung durch den Sinusknoten folgen können 28).

Eine weitere Erkrankung ist das Vorhofflattern oder -flimmern, bei dem die Erregung nicht nur in die gewollte Richtung verläuft, sondern sich durch retrograde Ausbreitung Kreisläufe bilden. Dadurch treten in den Vorhöfen krankhaft viele Erregungen pro Minute auf, für Vorhofflattern zwischen 230 und 350 und bei Vorhofflimmern mehr als 350. Dies wirkt sich im EKG als Fehlen der P-Welle aus. Die QRS-Komplexe hingegen sind noch deutlich, da durch die Kammerkontraktion noch viel Blut transportiert wird. Die Unregelmäßigkeit der Erregungsleitung vom Vorhof zu den Kammern bewirkt jedoch, dass die Komplexe ebenfalls unregelmäßig auftreten 29). Die Gefahr bei Vorhofflimmern ist, dass sich durch die fehlende Kontraktion im sich dort befindenden Blut Thromben bilden, die später an anderen Stellen des Körpers Schlaganfälle oder Aneurysmen verursachen können. Für die Therapie dieser Rhythmusstörung wird meist die Kardioversion verwendet. Diese ist der Defibrillation methodisch ähnlich, jedoch werden die Impulse dabei automatisiert bei Auftreten der R-Zacke ausgelöst und allgemein geringere Energiebeträge von etwa 50-100Ws verabreicht. Außerdem wird sie oft medikamentös begleitet 30).

Funktionsweise

Allgemeine Funktionsweise

Defibrillatoren sind Reizstromgeräte, die grundsätzlich aus einem Impulsgeber, dem Patientenkreis und dem Messkreis bestehen 31). Die Hauptaufgabe eines Defibrillators ist es, bei lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen des Patienten einen elektrischen Schock abzugeben, um einen Herzschlag auszulösen und den Herzrhythmus wieder korrekt herzustellen. Dafür wird die Erregungsleitung im Herzen durch den Schock kurz unterbrochen, sodass der Rhythmus anschließend reguliert wieder aufgenommen wird 32).

Aufbau und technische Funktionsweise

Wie dieser Schock grundlegend entsteht, lässt sich anhand eines vereinfachten Schaltbildes wie in Abbildung 6 nachvollziehen.

Vereinfachtes Schaltbild eines Defibrillators Abb. 6: Vereinfachtes Schaltbild eines Defibrillators 33)

Der Aufbau kann in den Ladestromkreis mit dem Schalter nach links und den RLC-Stromkreis, der den Körper des Patienten als Widerstand über Elektroden beinhaltet, mit dem Schalter nach rechts unterteilt werden. Das verbindende Bauteil ist der Kondensator als Energiespeicher, der über den Ladestromkreis aufgeladen wird und sich über den RLC-Stromkreis entlädt und somit den Schock an den Patienten abgibt 34).

Im Ladestromkreis wird zunächst der Strom entweder über Netzversorgung oder von einer Batterie bezogen. Geräte, die im Notfall zum Einsatz kommen, sind wegen der größeren Mobilität meist batteriebetrieben. Im darauffolgenden Transformator wird die vergleichsweise niedrige Versorgungsspannung, ca. 9 V bei Batteriebetrieb, auf bis zu 2000 V hochreguliert 35). Diese hohe Spannung wird gebraucht, um den elektrischen Schock generieren zu können und die Ladezeit des Kondensators so kurz wie möglich zu halten. Da der Transformator aus zwei Spulen besteht, funktioniert er nur mit einer Wechselspannung. Hinter eine Batterie, die eine Gleichspannung liefert, muss deshalb noch zusätzlich ein Frequenzgenerator geschaltet werden, um eine Wechselspannung zu erhalten. Die Diode nach dem Transformator wird als Gleichrichter eingesetzt, der nötig ist, um den Kondensator aufzuladen 36).

Ist der Kondensator aufgeladen und wird das Signal für einen Schock gegeben, wird der Schalter nach rechts umgelegt und der rechte RLC-Kreis wird geschlossen. Daraufhin entlädt sich der Kondensator und liefert seinerseits eine Wechselspannung. Als Halbleiter wird eine Diode nach dem Kondensator verwendet, da sie erst ab einer bestimmten Schwellspannung den Strom leitet. Somit wird sichergestellt, dass der gelieferte Impuls genügend groß und gleichgerichtet ist. Der Mensch wird in das Schaltbild wie ein elektrischer Widerstand eingebunden, indem im Brustbereich zwei großflächige Elektroden angebracht werden. Die Elektroden können hierbei entweder aufgeklebt werden oder müssen von der behandelnden Person gehalten werden. Zwischen Diode und Mensch kann auch noch eine Induktivität geschaltet werden, um die Spannungsspitzen beim Entladen des Kondensators zu senken, womit die Entstehung von Nekrosen und Ödemen verhindert werden soll 37).

Zusätzliche Modalitäten

Über Klebeelektroden kann in moderneren Geräten ein EKG aufgezeichnet werden und eine Diagnose bezüglich eines Kammerflimmerns, auch Kammertachykardie genannt, oder Vorhofflimmerns gemacht werden. Halbautomatische Defibrillatoren können daraufhin eine Anweisung zum Schock geben, automatische Geräte lösen diesen selbst aus.
Außerdem kann bei vielen Defibrillatoren die zu übertragende Energiemenge manuell oder automatisch reguliert werden, wozu der Körperwiderstand des Patienten gemessen wird. Die Energie beträgt bei einem erwachsenen Menschen zwischen 150 und 360 Joule.
Moderne Varianten arbeiten zudem biphasisch. Das bedeutet, dass die Spannung zwischen den beiden Elektroden während der Defibrillation die Richtung wechselt. Dieser Betriebsmodus ist effizienter und schont außerdem die Haut und das Herz des Patienten 38).

Geschichte der Defibrillatoren

Im Jahr 1899 gelang es den Wissenschaftlern Jean-Louis Prévost und Frédéric Batelli, durch kleine Elektroschocks bei Hunden ein nicht-schlagendes Herz zu reanimieren. Dadurch waren sie die ersten Wissenschaftler, die erfolgreich eine Defibrillation an Tieren durchgeführt haben.

Bereits in den 1930er Jahren forschte der Elektroingenieur William Kouwenhoven an der John Hopkins University-School an der Auswirkung von Elektroschocks auf das menschliche Herz.

Defibrillator von Claude Beck aus dem Jahr 1947 Abb. 7: Defibrillator von Claude Beck aus dem Jahr 1947 39)

Der Kardiochirurg Claude Beck arbeitete an den University Hospitals of Cleveland an einem Defibrillator anhand Kouwenhovens bisherigen Forschungen. Der Defibrillator verursachte bei tierischen Herzen eine ventrikuläre Fibrillation durch direkte Wechselspannung. Im Jahr 1947 erlitt ein 14-jähriger Patient von Beck während einer OP einen Herzstillstand. Der Wissenschaftler testete sein Forschungsprojekt, das in Abbildung 7 gezeigt ist, um den Jungen wiederzubeleben. Der erste Versuch der Wiederbelebung scheiterte. Beim zweiten Versuch konnte Beck den Patienten durch den Defibrillator und zusätzlich mit dem Wirkstoff Procainhydrochlorid intrakardial reanimieren. Das verwendete Gerät bestand aus einem Transformator, der den Patienten von der 110-Volt Netzwechselspannung isolieren sollte. Um den Strom zu regulieren, konnte ein Widerstand beliebig eingestellt werden. Der Kontakt zum Herzen wurde durch zwei metallische Löffel mit Holzgriffen hergestellt. Die Defibrillation konnte nur am offenen Herzen durchgeführt werden.

In den 1950er Jahren stellten Hooker, Kouwenhoven und deren Mitarbeiter fest, dass die Entflimmerung des Herzes auch ohne Thorakotomie, also am offen Herzen, möglich ist. Dabei werden die Elektroden des Defibrillators seitlich des Herzens an der vorderen Seite oder an der vorderen und hinteren Brustwand angelegt. Die Spannung zur Reanimation muss dabei höher als die am freigelegten Herz sein, um Ströme von mehr als einem Ampere zu erreichen. Damit Verbrennungen an der Haut verhindert werden, mussten die Elektroden eine große Fläche besitzen. Die Defibrillation musste innerhalb der ersten drei bis fünf Minuten nach Auftreten des Kammerflimmerns stattfinden, um Erfolg zu haben. Die Schwierigkeit lag darin, dass die Zeit zu kurz war, um den großen und schweren Defibrillator rechtzeitig zu holen. Dieses Problem konnte durch Kouwenhoven und sein Team beseitigt werden. Durch die Herzdruckmassage und die Beatmung, wie zum Beispiel Mund-zu-Mund-Beatmung, konnte der Kreislaufstillstand behoben werden. Dadurch reichte meistens die Zeit aus, um den Defibrillator herbeizuholen. Durch diese Methoden ist eine erfolgreiche Behandlung des Herzkammerflimmers auch ohne Thorakotomie möglich. Die Defibrillationsbehandlung gewann immer mehr an Bedeutung, jedoch fanden die meisten Herztode nicht im Krankenhaus statt, sondern an Orten, wo keine Defibrillatoren zu Verfügung standen.

Im Jahr 1956 erfand der britisch-irische Arzt Frank Pantridge den mobilen Defibrillator. Diese Weiterentwicklung des Defibrillators führte zum heute bekannten automatisierten externen Defibrillator, genannt AED, welcher das EKG des Patienten selbstständig ableitet und anhand dessen automatisch entscheidet, ob ein Elektroschock ausgelöst und der Patient defibrilliert wird. AED-Modelle befinden sich heutzutage an vielen öffentlichen Plätzen, um dort auftretende Herzstörungen zu behandeln. Die Automatisierung trägt dazu bei, dass Anwesende auch ohne medizinische Vorkenntnisse den Kranken helfen können 40) 41).

Arten und Anwendungsbereiche der Defibrillatoren

Defibrillatoren werden je nach Funktionsweise und Anforderungen an das Gerät in verschiedene Arten unterteilt.

Manuelle Defibrillatoren werden im Rettungsdienst eingesetzt. Sie werden durch das Fachpersonal direkt nach dem Auffinden der Person angewendet. Manche manuelle Defibrillatoren verfügen außerdem über einen halbautomatischen Modus, sodass sie auch von Personen ohne Fachwissen bedient werden können. Zusätzlich können je nach Gerätetyp verschiedene Parameter, wie beispielsweise die Sauerstoffsättigung des Blutes, der Blutdruck und bei Beatmung der CO2-Gehalt in der Atemluft bestimmt werden. Einige Defibrillatoren dieser Art können auch als externer Herzschrittmacher fungieren 42).

Automatisierte externe Defibrillatoren, kurz AED, sind Notfall-Defibrillatoren, die für die Anwendung durch Laien geeignet sind. Sie funktionieren nach dem gleichen Prinzip wie manuelle Defibrillatoren. Der Anwender wird über Audio oder Texte angeleitet. Die Herzaktivität wird vom Gerät überwacht. Treten Komplikationen, wie Kammerflimmern, auf, wird der notwendige elektrische Schock initiiert. Der AED wird hierbei nur so lange verwendet, wie kein Notarzt oder anderes Fachpersonal vor Ort ist 43).

Implantierbare Defibrillatoren, abgekürzt ICD für Implantierbarer Cardioverter Defibrillator, können wie Herzschrittmacher unter der Haut eingesetzt werden und sollen einen plötzlichen Herzstillstand verhindern. Der Unterschied zu Herzschrittmachern besteht dabei darin, dass diese bei zu langsamen Herzschlägen, also Brachykardie, implantiert werden, ICDs jedoch bei einem zu schnellen Herzrhythmus, also bei Tachykardie, um einen plötzlichen Herzstillstand durch Kammerflimmern zu verhindern. Einige ICDs können auch die Funktion eines Herzschrittmachers übernehmen.

Defibrillatorwesten, auch WCD für Wearable Cardioverter Defibrillator, sind tragbare Westen, die mit einem Elektrodengürtel versehen sind. Sie werden für ca. drei bis vier Monate durchgängig vom Patienten als Alternative zum Implantat direkt auf der Haut getragen. Tritt eine Herzrhythmusstörung auf, werden sie automatisch aktiviert 44).

Beschreibung der Defibrillatoren aus der Medizintechnischen Sammlung

Notfall-Stimulator

Objektbeschreibung

Notfall-Stimulator der Medizintechnischen Sammlung der Uniklinik MagdeburgAbb.8: Notfall-Stimulator der Medizintechnischen Sammlung der Uniklinik Magdeburg 45)

Der kleine Defibrillator in Abbildung 8 ist ein Notfall-Stimulator der KMU Leipzig, was der Aufschrift auf der Vorderseite des Gerätes zu entnehmen ist. KMU steht hierbei für die ehemalige Karl-Marx-Universität in Leipzig.

Das Gerät ist quaderförmig mit einer Breite von 11 cm, einer Höhe von 8,5 cm und einer Tiefe von 4,5 cm. Es wiegt 629 g und besitzt ein komplett metallisches Gehäuse, welches auf der Vorderseite hellgrau und glatt und an allen anderen Seiten dunkeltürkis und leicht aufgeraut ist.

Auf der Vorderseite sind in der oberen linken Ecke drei schwarze, geriffelte Schiebeschalter untereinander verbaut. Bei dem oberen Schalter handelt es sich um den Ein- und Ausschalter des Gerätes, denn auf seiner rechten Seite ist in schwarzer Schrift „Ein“ eingraviert. Links und rechts neben dem mittleren Schalter stehen die Zahlen 70 und 100, da sich mit ihm die Impulsfrequenz des Defibrillators entweder auf 70 Hz oder 100 Hz regeln lässt. Der untere Schalter bedient links die Einstellung I und rechts die Einstellung II, welche für die zwei Energiestufen stehen. Außerdem ist in der unteren rechten Ecke der Vorderseite farblos und klein die Gerätenummer 78205 eingestanzt.

Auf der Rückseite des Gerätes ist auf einem Aufkleber handschriftlich der nächste Kontrolltermin für den 13.02.92 vermerkt, welcher auch unterschrieben ist. Zusätzlich befinden sich auf der Rückseite zwei Schrauben, die die Halterung des 9 V-Blocks, der der Spannungsversorgung des gesamten Gerätes dient, auf der Innenseite befestigt.
Ein gelber Aufkleber auf der Oberseite gibt die Geräte-ID 01965 des Defibrillators an der Medizinischen Hochschule Magdeburg an.
An der rechten Seite des Gerätes befindet sich der Anschluss für die Elektroden, mit denen dem Patienten der Schock verabreicht wird.
Innen an der Rückseite des Defibrillators ist die komplette Elektronik, bis auf die Verkabelung der Schalter, die sich hinter der Vorderseite verbirgt, verbaut. Die Vorderseite und die Außenseiten sind wie ein Deckel abnehmbar, wodurch ein direkter Blick auf die Bauteile möglich ist.

Aufbau

Innerer Aufbau des Notfall-StimulatorsAbb.9: Innerer Aufbau des Notfall-Stimulators 46) Eine Besonderheit dieses Defibrillators liegt darin, dass die Bauteile wie in Abbildung 9 ohne weiteres Auseinanderbauen durch Abnehmen der Oberseite ersichtlich werden. Dabei ist auch die Verkabelung der Schalter auf der Oberseite mit der restlichen Schaltung sichtbar. Die Verschaltung der einzelnen Bauteile untereinander ist allerdings nicht einzusehen.

Als Spannungsquelle dient diesem Gerät ein 9 V-Batterie, mittig in gelb, dessen Halterung an der Rückwand festgeschraubt ist. Außerdem sind ein Entstörkondensator und ein weiterer Kondensator oberhalb und ein Transformator unterhalb der Batterie erkennbar. Vor dem Ausgang, der eine Buchse zum Anschließen der Elektroden darstellt, befindet sich das Teil „FROLYT“ in blau, was eine Kombination aus Spule und Kondensator ist.

Diese Bauteile lassen auf einen Aufbau schließen, der dem Grundschaltkreis aus dem Abschnitt „Funktionsweise“ ähnelt, da das Gerät nicht viele weitere Bestandteile enthält. Auch der Fakt, dass das Gerät lediglich drei Schalter für das Ein- und Ausschalten, für 70 Hz oder 100 Hz Frequenz und zwei Energiestufen enthält, deuten auf diesen eher einfachen Aufbau hin.

Geschichte und Anwendung des Gerätes

Laut Informationen des Verantwortlichen für die Medizintechnische Sammlung, Roland Mäder, wurde der Notfall-Stimulator im Jahr 1979 von der KMU Leipzig gebaut 47). Die KMU Leipzig ist die heutige Universität Leipzig, die 1953 von der SED zu „Karl-Marx-Universität Leipzig“ umbenannt wurde, jedoch wurde im Zuge der deutschen Wiedervereinigung die Namensänderung wieder rückgängig gemacht. Weitere Informationen über die Herstellung medizintechnischer Produkte an der KMU lassen sich nicht finden. Weiterhin hat und hatte die Universität keinen Lehrstuhl für Medizintechnik. Allerdings wurden dort schon damals technische und auch medizinische Fächer unterrichtet 48). Im Uniklinikum Magdeburg wurde das Gerät am 01.10.1979 in der Abteilung ZIM Kardio-Station 3 in Betrieb genommen, nachdem es für einen Preis im Wert von 613,55 angeschafft wurde 49). Die Währung ist in den von Mäder übermittelten Daten in Euro angegeben. Die damalige Währung waren jedoch Mark (DDR), der Euro existierte nicht. Deshalb kann keine sichere Angabe zur Währung und somit zum Anschaffungspreis gemacht werden, außer der Annahme, es wurde in der zu dieser Zeit offiziellen Währung bezahlt.

Außerdem ist vermerkt, dass eine Anleitung vorhanden ist, die derzeit nicht auffindbar ist. Das könnte seine Ursache darin haben, dass das Gerät laut Akte als verschrottet gilt 50). Die Aussortierung fand vermutlich um 1992 herum statt, da dieses Jahr sowohl als nächstes Austauschdatum auf der Batterie und als nächster Kontrolltermin auf der Rückseite des Gerätes angegeben ist. Grund dafür sind wahrscheinlich die wenigen Möglichkeiten zur Einstellung und Datenerfassung. Modernere Geräte haben, wie in dem Abschnitt „Arten von Defibrillatoren“ aufgezeigt, deutlich mehr Funktionen als dieses Gerät, weshalb es den Standards nicht mehr genügen konnte und ersetzt werden musste.

Name und Aufbau des Gerätes zeigen auf, dass der Defibrillator ausschließlich zur Notfall-Stimulation verwendet werden kann, was durch die geringen Einstellungsmöglichkeiten zusätzlich erkenntlich wird. Er ist nur zur Anwendung durch Fachpersonal geeignet, da es keine weitere Anleitung für Laien gibt und er auf einer Krankenhausstation eingesetzt wird.

DC-Synchron-Defibrillator

Objektbeschreibung

DC-Synchron-Defibrillator der Medizintechnischen Sammlung der Uniklinik Magdeburg Abb. 10: DC-Synchron-Defibrillator der Medizintechnischen Sammlung der Uniklinik Magdeburg 51)

Bei dem in Abbildung 10 gezeigten Objekt handelt es sich um einen DC-Synchron-Defibrillator der Marke Chirana. Es ist bezeichnet mit der Herstellernummer GE644 sowie dem Typ 326 und wurde in der ehemaligen Tschechoslowakei produziert. Das ergibt sich aus der Beschriftung, die auf der Rückseite des Geräts eingeprägt ist.

Das Gerät ist mittelgroß und quaderförmig. Es hat etwa eine Breite von 49,2cm, eine Höhe von 22,7cm und eine Tiefe von 37,0cm. Es fällt auf, dass es zu schwer ist, um es praktisch als tragbares Gerät zu verwenden. Aus einer Anleitung 52) geht ein exaktes Gewicht von 28kg hervor. Der Defibrillator steht auf vier erhöhten Füßen, die jeweils mit Gummi unterlegt sind.

Das Objekt besitzt auf der rechten Seite des Gehäuses einen der gelben Inventarisierungsaufkleber der Medizinischen Hochschule Magdeburg. Darauf steht die Inventarnummer 02553. Diese ist jedoch mit einem grünen Stift durchgestrichen worden. Außerdem befindet sich oberhalb des Aufklebers ein weiterer in Form eines gleichseitigen roten Dreiecks.

Die linke und rechte Seite des Geräts sind vergilbt weiß, die Oberseite ebenfalls. Auf dieser ist ein Lüftungsgitter eingelassen. Außerdem sind zwei schmale, blaue Balken an den Seitenkanten angebracht, die als Tragegriffe anhebbar sind. An ihnen ist mit Metalldraht je eine Marke befestigt, die mit II/83 beschriftet sind.

Die Vorderseite ist hellblau und mit einer Art Plexiglas bedeckt und besitzt verschiedene Anzeigen, Schalter und Kontakte. Oben rechts ist eine rot-weiße Plakette, die den Termin der nächsten Prüfung entsprechend der MedGV, also der Medizinischen Geräteverordnung, angibt. Dieser Termin ist als September 93 ausgestanzt. Direkt darunter befindet sich der Hauptschalter, der als Klappschalter zwischen den Zuständen o und | schalten kann, sowie eine rechteckige, rote Lampe.

Unten rechts steht die Aufschrift DC-Defibrillator. Oberhalb davon sind zwei Tastschalter. Deren Beschriftung ist jeweils das Symbol eines Kondensators beziehungsweise einer Kapazität, sowie beim rechten Taster ein Pfeil nach unten, beim linken ein Pfeil nach oben.

Über diesen Knöpfen ist eine recht große Analoganzeige mit einem Zeiger. Daran stehen die Einheiten Ws und kV. Ws ist die Abkürzung von Wattsekunde und ist eine Einheit der Größe Energie, kV als Kilovolt steht für eine Spannungsangabe.

Oberhalb der farbigen Skala ist diese nichtlinear mit den Werten 0 bis 400 beschriftet, unterhalb linear mit 0 bis 5. Der farbige Streifen der Skala ist auf der linken Seite gelb und enthält INT. als Schriftzug. Zwischen den Werten 50 und 70 auf der oberen Skala ist der Streifen zweifarbig, ab etwas weniger als der Hälfte wird er rot und ist mit EXT. beschriftet. Links neben der Anzeige gibt es zwei pfeilförmige Drehregler. Der obere ist gelb und ist mit INT beschriftet. Die Regelung ist in verschieden großen Schritten im Intervall von 0 bis 100Ws möglich. Der untere Drehregler ist rot gefärbt, darunter steht EXT und man kann Energien zwischen 0 und 400Ws auswählen. Diese Färbung, Beschriftungen und einstellbaren Intervalle sind gleich denen auf der Anzeige. Somit liegt es nahe, dass man mit den Drehreglern Werte einstellen kann, die man dann auf dem Messgerät ablesen kann.

Zum Defibrillator gehörende Elektroden Abb.11: Zum Defibrillator gehörende Elektroden 53)

Unten sind mittig zwei Buchsen positioniert, zwischen denen ein roter Pfeil als großes Symbol steht. Über ihnen steht ⋅|. Dort werden die in Abbildung 11 gezeigten Elektroden angebracht, die mit dem Patienten in Kontakt stehen sollen. Diese werden über einen kombinierten Schraub- und Steckmechanismus befestigt und können leicht entfernt werden. Sie sind mit beim Defibrillator gelagert. Im Bereich der Buchsen ist ein Schaden feststellbar, da das Plexiglas dort gesplittert ist.

Mittig ist oben das Logo der Firma Chirana dargestellt. Am linken Rand der Vorderseite ist oben ein blaues Viereck, was auch eine Digitalanzeige sein könnte. Darunter ist ein Schalter, der zwischen zwei Zuständen variiert werden kann. Diese sind ein positiver oder ein negativer Peak, also eine starke Spitze im Verlauf einer betrachteten Größe. Darunter ist ein roter Tastschalter, der mit einem schwarzen Blitz untertitelt ist.

Unten links ist ein weiterer Schalter. Er ist rechts mit dem Symbol einer aufrechten Hand beschriftet, links mit einem durchbrochenen Kreis aus Pfeilen. In der unteren Ecke befindet sich ein vergilbter Drehregler, der von einer schwarzen Linie umgeben ist, über dem ein t steht.

Die Rückseite des Defibrillators ist dunkelblau und mit Belüftungsschlitzen im unteren linken Teil ausgestattet. In der unteren Ecke liegt der Netzanschluss, der mit 220V beschriftet ist, was dem Effektivwert der Netzspannung im deutschen Stromnetz entspricht. Weiterhin ist oberhalb davon ein Drehrad positioniert, neben dem 0,4A steht. Das zugehörige Kabel ist direkt am Gerät befestigt und ist mit einer Metallplakette versehen, auf der H3 MS2 028T steht.

Auf der Rückseite ist außerdem eine Plakette, auf der Marke, Produktionsort, Typ und Herstellernummer sowie die Angaben zur Betriebsspannung mit 220V und 50Hz sowie eine Leistung von 30VA angegeben sind.

Die zum Defibrillator gehörenden Elektroden sind durch ein langes Kabel mit den Kontaktsteckern verbunden. Sie sind kreisförmig und haben einen Durchmesser von etwa 9cm. Über den Kreisdurchmesser hinweg befindet sich ein breiter, grau-schwarzer Griff. Dieser ist wie der Rest des Gehäuses der Elektrode aus Plastik und trägt einen Taster. Die Auflagefläche, die bei der Anwendung mit dem Patienten in Kontakt kommt, ist aus Metall.

Technische Spezifikationen

Das Gerät ist ein DC-Synchron-Defibrillator aus der Kategorie der Kondensator-Defibrillatoren. Die Ladung, die für den Spannungsimpuls nötig ist, wird also durch Aufladen von Kondensatoren gespeichert. Aus einer direkt vom Hersteller Chirana bezogenen, tschechischen Anleitung 54) lassen sich neben den äußeren Maßen die in Tabelle 1 folgenden technischen Details entnehmen. Diese geben für das medizinische Fachpersonal insbesondere an, welche Energie der Defibrillator abgeben kann und welche Ladezeit dafür nötig ist, was für die Anwendung wichtig ist.

Tabelle 1: Technische Details
Netzteil 220V/50Hz
Energieverbrauch max. 30VA bei einer Energie von 400W im eingeschwungenen Ladezustand
wählbare Kondensator-Energien bei Nennausgangsspannung - Interne Defibrillation 12, 25, 50, 75, 100Ws mit Toleranz ±10%
wählbare Kondensator-Energien bei Nennausgangsspannung - Externe Defibrillation 50, 75, 100, 200, 300, 400Ws mit Toleranz ±10%
maximale Ausgangsspannung an den Kondensatoren bei Nennnetzspannung 4.5kV
Ladezeit des Kondensators auf 80% des voreingestellten Energielevels max. 15s

Weiterhin wird die mit dem Gerät mitgelieferte Grundausstattung beschrieben.

  • 1 Paar direkte Defibrillationselektroden mit austauschbaren Kontaktflächen in drei Größen
  • 1 Paar Druckelektroden mit eingebauten Tasten zur externen Defibrillation
  • 3x Ersatzinstrumentensicherungen 0,4 A
  • 1x Leitung zur Netzversorgung
  • 1x Verbindungskabel zum Kardioskop II (Gerätenummer 297 714 101)

Außerdem lässt sich ein Verbindungskabel zum Einkanal-Kardioskop der Marke Chirana mit der Gerätenummer 397 713b102 als Sonderbestellung mit diesem Gerät verbinden 55). Das genannte Zubehör ist zum vollständigen Betrieb des Defibrillatos notwendig, jedoch sind nur die Netzleitung und die Druckelektroden zur externen Defibrillation noch in der Sammlung vorhanden. Über den Verbleib der restlichen Gegenstände ist nichts bekannt.

Funktion

Aus der tschechischen Anleitung 56) gehen weiterhin die Funktionen der einzelnen Taster und Schalter hervor und sind entsprechend der Zahlen, die in Abbildung 10 auf das Bild der Defibrillator-Oberfläche eingetragen sind, zugeordnet.

Für die Anwendung des Defibrillationsgeräts ist zunächst der Anschluss der Elektroden nötig. Dies erfolgt an der Position (8), wo die Verbindungskabel zunächst eingesteckt werden und dann die Steckerhülse in die Anschlussbuchsen geschraubt werden. Trotz je nach Methode verschiedener Elektroden erfolgt der Anschluss auf die gleiche Weise.

Weiterhin wird der Defibrillator mit einem Kardioskop verbunden, um simultan die elektrische Herzaktivität zu überwachen und die Notwendigkeit der Anwendung zu erkennen. Dafür ist von der Marke Chirana das Kardioskop II mit der Gerätenummer 297 713 101 vorgesehen, zu dem auch das entsprechende Verbindungskabel an den DC-Defibrillator mitgeliefert wird. Alternativ kann ein einkanaliges Kardioskop mit der Nummer 297 714 102 verwendet werden, indem es per Kabel an die Rückseite des Geräts angeschlossen wird. Für die Arbeitssicherheit müssen daher auch die Anleitungen und Hinweise zum jeweiligen Kardioskop berücksichtigt werden.

Zur Benutzung wird zunächst das Gerät über das Netzkabel an der Buchse auf der Rückseite mit dem 220V/50Hz-Stromnetz verbunden. Weiterhin muss überprüft werden, dass die 0.4A-Sicherung im rückseitigen Sicherungshalter noch funktionsfähig ist. Diese dient dafür, zu hohe Ströme am Gerät zu vermeiden. Mit dem Netzschalter (1), der die Stromversorgung regelt, kann der Defibrillator dann eingeschalten werden. Die rote Kontrollleuchte (2) zeigt dies an.

Nach dem Einschalten muss eingestellt werden, wieviel Energie auf den Kondensator aufgeladen wird, beziehungsweise wieviel Energie letztendlich als Spannungsimpuls an den Patienten weitergegeben wird. Für die direkte oder auch interne Defibrillation erfolgt das über den Drehregler (3) und ist unabhängig von der Einstellung weiterer Elemente. Bei externer, transthorakaler Anwendung wird der Drehregler (4) genutzt, zunächst muss jedoch der Regler (3) in die Position „EXT“ gestellt werden. Dadurch wird ausgeschlossen, dass bei unbeabsichtigter fehlerhafter Einstellung der Elemente (3) und (4) eine zu hohe Energie verwendet wird. Ohne diesen Schutzmechanismus könnten bei unsachgemäßer Bedienung bei der internen Anwendung auf einem freiliegenden Herzen Schäden am Patienten entstehen. Die eingestellte Energie ist am Messgerät (7) ablesbar, wobei auch dort die Skala nach interner und externer Defibrillation unterteilt ist. Nach dem Festlegen der Energie mit den Drehreglern wird das Aufladen des Kondensators mit dem Taster „Laden“ (5) gestartet.

Mit dem Schalter (9) kann zwischen positiver und negativer Impulsspitze unterschieden werden.

Position der Defibrillator-Elektroden nach KouwenhovenAbb.12: Position der Defibrillator-Elektroden nach Kouwenhoven 57)

Wenn die Ladezeit des Kondensators um ist, ist das Gerät zur Defibrillation bereit. Nachdem die Elektroden an der richtigen Position platziert sind, kann sie dann mit der Triggertaste (10) links ausgelöst werden. Wenn die Anwendung extern als transthorakale Defibrillation erfolgt und eine medizinische Fachperson die Elektroden auf dem Körper positioniert, kann der Impuls auch mit den Tasten, die sich am Griff einer der verwendeten Elektroden befinden, gestartet werden. Alternativ sind bei der Kardioversion die Elektroden bereits aufgebracht und der Synchron-Defibrillator löst den Impuls automatisch anhand des parallel aufgenommenen EKGs aus. Bei beiden Varianten der externen Anwendung ist die Positionierung der Elektroden wichtig. In der Anleitung ist dafür entsprechend der Abbildung 12 die Positionierung nach Kouwenhoven, dem Erfinder des Defibrillators, angegeben. Dabei wird eine Elektrode unterhalb der linken Brust positioniert, eine am oberen Ende des Brustbeins 58).

Wenn während der Anwendung anhand des Kardioskops deutlich wird, dass die Parameter der Defibrillation geändert werden müssen, ist mit der grauen Taste (6) auch eine Kondensatorentladung möglich, die jeweilige verbleibende Energie ist ebenfalls am Messgerät (7) ablesbar. Auch eine erneute Aufladung auf das gewünschte Energieniveau ist mit dem mehrfachen Drücken der Ladungstaste (5) möglich.

Zur Wartung des Gerätes gibt es in der Anleitung wenig Hinweise, da diese bei sachgemäßem Gebrauch nicht nötig sei 59). Durch den Benutzer selbst darf nur die Sicherung auf der Rückseite des Defibrillators ausgetauscht werden. Es sind die Vorgaben einzuhalten, die durch die Norm ČSN 36 4800 zu elektrischen medizinischen Geräten festgelegt sind. Ein möglicherweise auftretender Schaden ist beschrieben: wenn das Messgerät nach mehrfachem Drücken der Taste „Laden“ (5) keinen Spannungsanstieg an den Kondensatoren anzeigt und überprüft wurde, dass die Netzanzeige am Netzschalter leuchtet, muss das Gerät innerhalb von zwei Minuten ausgeschalten werden. Diese Fehlfunktion kann nur durch einen qualifizierten Technik-Service repariert werden. Angegeben dafür ist „ZZT Stará Turá“, also eine Werkstatt in der Nähe des Produktionsorts.

Die Sterilisation der Defibrillatorelektroden erfolgt nach krankenhausüblichen Methoden und in Abhängigkeit davon, bei welchen Verfahren sie eingesetzt werden, also ob bei der externen Defibrillation oder der am freiliegenden Herzen 60).

Geschichte und Anwendung des Gerätes

Herkunft und Geschichte

Aus der Plakette auf der Rückseite des Geräts geht hervor, dass es in der Tschechoslowakei produziert wurde. Die Bezeichnung Typ326 geht auf die Katalognummer 397 733 326 zurück. Aus der rückseitigen Seriennummer 397 733 geht auf Nachfrage beim Hersteller hervor, dass das Produktionsdatum im Mai 1976 ist. Die Firma Chirana hatte zu dieser Zeit einen Produktionsstandort in Stárá Turá, sodass das als Herkunftsort angenommen werden kann. Interessant ist dazu, dass die Anleitung, die von Chirana zur Verfügung gestellt wurde, teilweise in tschechisch und teilweise in slowakisch formuliert war. In der Tschechoslowakei waren tschechisch und slowakisch, aber beispielsweise auch ungarisch als Sprache präsent. Ab Oktober 1990 wurden dann tschechisch und slowakisch als Amtssprachen festgelegt. Je eine Anleitung in beiden Sprachen wäre deswegen naheliegend; aufgrund der Gültigkeit beider Sprachen sowie der Ähnlichkeit und daraus folgenden gegenseitigen Verständlichkeit ist es jedoch auch möglich, dass sich die Firma Chirana für eine gemischte Version entschieden hat 61).

Im Universitätsklinikum Magdeburg wurde das Gerät unter der Identifikationsnummer 02553 registriert. Die Inbetriebnahme erfolgte am 2.09.1979. Von Roland Mäder wurde außerdem vermerkt, dass das Gerät erst 1979 gebaut wurde. Dementsprechend ist die tatsächliche Produktionszeit nicht feststellbar. Es ist möglich, dass die Auskunft der Firma Chirana zu Mai 1976 korrekt ist und nur vom Personal der Medizintechnik im Magdeburger Klinikum angenommen wurde, dass der Defibrillator im gleichen Jahr der Inbetriebnahme gebaut wurde. Wenn dies der Fall ist, ist weiterhin die Frage, warum das Objekt erst mehrere Jahre nach der Herstellung hier genutzt wurde. Da mehrere andere Geräte in der Sammlung beispielsweise mit „KMU“ bezeichnet waren und anscheinend dementsprechend zunächst im Krankenhaus der Karl-Marx-Universität zu Leipzig gebraucht wurden, könnte es auch bei diesem Defibrillator sein, dass er vorher in einer anderen Einrichtung war. Er ist jedoch in der Sammlung ausdrücklich als Eigenbesitz vermerkt 62).

Der Anschaffungspreis betrug laut Informationen von Roland Mäder 2346,32€ 63). Das Euro-Zeichen ist dabei jedoch wahrscheinlich nur ein Standard des verwendeten Speicherformats, in dem die Informationen übermittelt wurden. 1979 wurde in Magdeburg, wie in ganz Ostdeutschland, die Mark der DDR als Währung verwendet. Am Produktionsort beziehungsweise Sitz der Firma in Stara Tura in der Tschechoslowakei gab es die Währung Tschechoslowakische Kronen. Somit ist nicht sicher, in welcher der Währungen der Betrag von 2346,32 bezahlt wurde, sodass kein aussagekräftiger Wert feststellbar ist.

Anwendungsbereich

In der Uniklinik Magdeburg wurde der Defibrillator in der Abteilung „ZIM Notaufnahme“ verwendet. Dabei ist nicht klar, wofür die Abkürzung ZIM steht. Eine Möglichkeit wäre „Zentrum für innere Medizin“, eine ebenfalls naheliegende Option wäre „Zentrum für Informations- und Medizintechnik“, da beide davon in heutigen Krankenhäusern existieren. Betreut wurde es vom Kundendienst „Bmt“, was wahrscheinlich die Firma BMT-Service meint, die heute in der Bio-Medizintechnik wirkt. Diese war auch an der Verschrottung des Objekts beteiligt, dazu wurde in den Geräteinformationen vermerkt „Störreserve BMT/BE im Keller verschrottet“. Aufgrund dieser Aussage und dem Gerätestatus „Ausgemustert:ja“ in den von Roland Mäder gegebenen Informationen 64) ist anzunehmen, dass der Defibrillator aufgrund eines Schadens in die Sammlung im Keller geriet, zumal auf der Vorderseite Brüche in der Oberfläche sind.

Geräte wie dieser Kondensator-Defibrillator wurden damals fast ausschließlich für die klinische Praxis angewendet. Dies ist auch in der Anleitung so beschrieben 65). Der Synchron-Defibrillator wird dabei zur Kardioversion genutzt. Dies ist wie im Teil Voraussetzungen zur Defibrillation genannt eine der Defibrillation ähnliche Methode, bei der das Gerät ein angeschlossenes Kardiogramm auswertet und direkt nach Auftreten der R-Zacke automatisiert einen Stromstoß aussendet 66). Durch diesen erhalten im Optimalfall alle Zellen gleichzeitig ein Signal zur Erregung und kontrahieren wieder simultan, womit insbesondere Vorhofflimmern therapiert wird.

Alternativ kann das Gerät auch zur Hochspannungsdefibrillation verwendet werden, was wirksam zur Behandlung schwerer Herzrhythmusstörungen ist, welche bei fehlender Behandlung in Kammerflimmern übergehen können. Dabei löst das Fachpersonal den Impuls selbst aus67). Die Verabreichung einer Energie von 200-360Ws wirkt der Rhythmusstörung entgegen, indem sie die Zellen gleichzeitig depolarisiert 68).

Daran wird erkenntlich, dass das Objekt mittlerweile wahrscheinlich veraltet ist, da es aussortiert wurde, diese teilweise Automatisierung jedoch bereits fortschrittlich ist. Der aktuelle technische Stand sind Geräte, die auch die Therapie per Defibrillation eigenständig ermöglichen, genannt automatische externe Defibrillatoren beziehungsweise AED 69). Bei diesen wird das Elektrokardiogramm ebenfalls direkt im Gerät ausgewertet, und die Impulsabgabe erfolgt nicht nur bei Vorhofflimmern automatisch, sondern auch bei anderen Rhythmusstörungen. Dies hat den Vorteil, dass nicht zwingend Fachpersonal für die Anwendung anwesend sein muss, sondern auch Einzelpersonen ohne Vorwissen durch das Gerät selbst angeleitet werden können. Weiterhin ist in der Anleitung die Elektrodenposition nach Kouwenhoven angegeben. Die heutige Positionierung ist jedoch allgemein nicht mehr die von ihm vorgeschlagene. Stattdessen wird heute die anterior-laterale Variante empfohlen, bei der die zweite Elektrode unterhalb des rechten Schlüsselbeins aufgebracht wird 70)71).

EKG-Defibrillator

Objektbeschreibung

Bei diesem Objekt in Abbildung 13 handelt es sich um einen EKG-Defibrillator der Marke Temed. Er wurde 1982 in Zabrze in Polen produziert 72).

EKG-Defibrillator der Medizintechnischen Sammlung der Uniklinik Magdeburg Abb.13: EKG-Defibrillator der Medizintechnischen Sammlung der Uniklinik Magdeburg 73)

Das Gerät ist groß und quaderförmig. Der Defibrillator hat eine Breite von 52 cm, eine Höhe von 22,6 cm und eine Tiefe von 40 cm. Das Gewicht konnte nicht exakt festgestellt werden, da das Objekt auf einem fahrbaren Tisch steht und nicht als tragbares Gerät geeignet ist.

Die Vorderseite des Gerätes kann man in drei Teile aufteilen. Der obere Teil besteht aus dem Cardiomonitor, dem Cardiotachometer und dem Schreiber. Der mittlere Teil besitzt verschiedenste Knöpfe und eine Analoganzeige. Das schwarze untere Teil des Gerätes ist der Defibrillator.

In der linken oberen Ecke der Vorderseite des Gerätes sieht man den Cardiomonitor CMK-405, welcher einen Monitor besitzt. Neben dem Monitor sind jeweils vier Drehknöpfe, rechts die Offset-Offset-Steuerung und links die Helligkeitsregler positioniert und unter diesen liegen die roten Netzwerk-Taste, ein schwarzer Synchronisationstaster und vier helle Strahlgeschwindigkeitsauswahltasten (12,5; 25; 50; 100 mm/s).

Rechts vom Cardiomonitor ist das sogenannte Cardiotachometer CTK-3011. Das Cardiotachometer besitzt ein kleines Display, das einen Wert in 1/min ausgibt. Unter diesem Display befinden sich zwei Schieberegler. Beim ersten Schieberegler gehen die Werte von 30 bis 180 und beim Zweiten von 0 bis 150. Darunter befindet sich ein Drehknopf mit einem Lautstärkesymbol, daneben ein schwarzer Kontrollknopf und ein roter Alarmknopf.

Im unteren Teil des Cardiotachometers ist ein Anschluss für EKG/Puls, daneben sind drei schwarze Knöpfe für EKG, PULS, TEST und ein roter Knopf für NETZ. In der rechten Ecke befindet sich der Schreiber. Der Schreiber besteht aus zwei Drehknöpfen, der Stiftverschiebung und dem Amplitudenregler, sowie zwei darunter liegenden schwarzen Knöpfen mit der Beschriftung 25 und 50. Unter diesen befinden sich wiederum zwei Knöpfe, ein schwarzer mit der Beschriftung BLOCK und ein roter mit der Beschriftung START. Darunter ist ein roter Knopf mit der Beschriftung NETZ.

In der Mitte links ist eine Analoganzeige mit einem Zeiger, der einen Wert in J (Joule) anzeigt. Rechts davon ist ein Drehregler beschriftet mit ENERGIE (Wa). Der Drehregler kann die Werte 0, 12.5, 25, 50, 100, 200, 300 und 400 annehmen. Rechts befinden sich ein Knopf mit der Beschriftung DEFIBRILLATION und ein Anschluss mit der Beschriftung KARDIOVERSION. In der linken unteren Ecke befinden sich vier Anschlüsse, zwei davon sind durch ein Spiralkabel mit zwei Elektroden verbunden, die in Abbildung 14 gezeigt sind. Daneben findet sich ein orangener Knopf mit der Beschriftung LADUNG. Rechts davon liegt der NETZ Knopf. Darunter steht die Beschriftung DEFIBRILLATOR DEC-401A.

Zum EKG-Defibrillator gehörende Elektroden Abb.14: Zum EKG-Defibrillator gehörende Elektroden 74)

Die Oberseite besteht aus Eichenholz und ist mit einem hellen Metallrahmen umrandet. An der rechten Oberseite des Rahmens befindet sich ein alter und schmutziger Klebebandaufkleber mit der Beschriftung „H13-Chirg. OP“. Daneben klebt der gelbe Inventarisierungsaufkleber der Medizinischen Hochschule Magdeburg mit der Geräte-ID-Nr. 00361.

Beide äußeren Seiten sind wie die Oberseite aus Eichenholz und mit einem hellem Metallrahmen umrandet.

Die Rückseite ist leicht vergilbt weiß. Der obere Bereich besteht aus einer Lüftung mit der Beschriftung „SANOCARD-4“. Im oberen linken Teil befinden sich ein schwarzer Drehknopf ohne genaue Bezeichnung. Daneben steht in rot die Aufschrift „VOR DEM ÖFFNEN NETZSTECKER ABZIEHEN“. Auf der rechten Seite ist ein Anschluss mit der Beschriftung ZW und zwei Knöpfe mit den Bezeichnungen B4-0,8A und B5-0,8A. Auf derselben Seite sind zwei metallische Marken befestigt. Die Marken geben Informationen über den Hersteller, Produktionsjahr, Herstellungsort, Typ, Gerätnummer und verschiedene technische Daten. Die Informationen der einen Marke sind TYP SAN IV, Nr. 67, 220 V, 50 Hz, 70 VA und der anderen DEC 401 A, Nr. 74, 220, 900 MA, POZIOMN und 200 VA. Unten links befinden sich zwei Knöpfe mit der Bezeichnung B1 Q8A und B2 Q8A. Daneben steht ein rot umrahmter Text „ACHTUNG! NUR ELEKTRODEN DIE FÜR DEN DEFIBRILLATOR DEC-401A VORGESEHEN SIND ANWENDEN“.

Funktion

Der sogenannte Cardiomonitor ist ein EKG-Monitor, der die Herzaktionen als Elektrokardiogramm darstellt. Der Monitor besitzt vier verschiedene Kanäle. Die Knöpfe links vom Monitor dienen der Offset-Offset-Steuerung. Die rechten Knöpfe sind Regler, mit den man die Helligkeit der einzelnen Kanäle regulieren kann. Die EKG-Werte werden durch die entsprechenden Elektroden, die am Körper des Patienten angebracht werden, ermittelt. Für die Elektroden nutzt man den Anschluss EKG/Puls.

Ein Cardiotachometer wird zur Herzfrequenzmessung verwendet. Am Monitor wird die Herzfrequenz, also die Anzahl der Herzschläge pro Zeiteinheit, in 1/min ausgegeben. Die Schieberegler legen die obere und untere Grenze der einzelnen Herzfrequenz fest, mit einer Abstufungsrate von 0 bis 150 für die untere Grenze und 30 bis 180 für die obere Grenze. Wenn der Herzparameter die festgelegten Grenzwerte überschreitet, wird der Alarm ausgelöst. Die Lautstärke kann durch den Drehknopf mit dem Lautstärkesymbol eingestellt werden. Die EKG/PULS-Eingangsbuchse dient zum Anschluss des Herzfrequenzsensors.

Mit Hilfe des Schreibers kann die Herzaktion auf Papier als sogenannter EKG-Streifen aufgezeichnet werden. Mit den schwarzen Knöpfen kann die Bandgeschwindigkeit auf 25 mm/sec beziehungsweise 50 mm/sec. eingestellt werden.

Durch die Drehregler des Defibrillators kann die Energie in Ws eingestellt werden. Zwei unterschiedlich große Oberleitungselektroden mit austauschbaren Platten sind mit dem Defibrillator verbunden, wobei die Elektroden durch den Entladungsknopf entladen werden können. Jeder einzelne Bestandteil des Kombi-Gerätes kann unabhängig voneinander eingeschaltet werden. Durch die Knöpfe DEFIBRILLATOR und KARDIOVERSION kann man zwischen zwei verschiedenen Therapien der Herzrhythmusstörung entscheiden. Bei der Kardioversion benötigt man zusätzlich zum Defibrillator das EKG, wodurch der Stromstoß beim Auftreten der R-Zacke automatisch ausgelöst werden kann wie z.B. beim Vorhofflimmern. Den Defibrillator nutzt man für Kammerflimmern und ventrikuläre Tachykardie 75).

Anwendungsbereich

Das Kombi-Gerät dient zu Überwachung der wichtigsten Herzaktivitätsparameter, also Herzfrequenz, Herzaktion und Puls. Durch den akustischen Alarm bei falschen Werten, die beispielsweise bei einem Herzstillstand auftreten, kann der Patient schnell durch den Defibrillator wiederbelebt werden, sogar auch durch Defibrillation am offenen Herzen. Das Gerätes wurde besonders auf der Intensivstation und den kardiologischen Stationen in Krankenhäusern genutzt. 76)

Literaturverzeichnis

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23) Kirchhof, P., Eckardt, L., Loh, P., Weber, K., Fischer, R. J., Seidl, K. H., … und Borggrefe, M. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. The Lancet, 2002.

24) Chang, H. C., Lin, J. F., und Yeh, K. H. Paddle position and contact force: an important step to check when troubleshooting for refractory ventricular fibrillation. Hong Kong: Hong Kong Journal of Emergency Medicine, 2016.

25) unbekannte*r Autor*in für Chirana. DC-Defibrilátor synchronisovaný - Návod k použití. Stará Turá: 1976.

26) Harlig, J. National consolidation vs European integration: The language issue in Slovakia. Indiana: Security Dialogue, 1997.

27) Deakin, C. D., Nolan, J. P., Sunde, K., Koster, R. W. Elektrotherapie: automatisierte externe Defibrillatoren, Defibrillation, Kardioversion und Schrittmachertherapie - Sektion 3 der Leitlinien zur Reanimation 2010 des European Resuscitation Council. Notfall+Rettungsmedizin, 2010.

28) Roland Mäder. Geräteinformationen entsprechend vFM-Archiv des Universitätsklinikums Magdeburg. Magdeburg: 2020.

29) unbekannte*r Autor*in. “SANOCARD-4 (Poland)“. Abgerufen am 23.07.2020, 18.00 Uhr. https://zakupka.com/p/863849782-kompleks-kardioreanimacionnyy-sanocard-4-poland/

1)
Berg u.A., 2001, S. 2465-2470
2) , 31)
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3)
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_FCKG_BLANK_TD_
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24) , 68)
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unbekannte*r Autor*in für Wikipedia, 2020
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27)
unbekannte*r Autor*in für AMBOSS, 2020
28)
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Bause u.A., 1978, S. 161
33)
eigenes Bild, erstellt mit Draw.io
34) , 37)
Aschke, 2000
35)
unbekannte*r Autor*in für Onmeda, 2018
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Tilakaratna, 2020
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unbekannte*r Autor*in für Cardio-Guide, 2020
39)
Field, 1947
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Friese, G., and E. W. Keck, 2009
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Rosbund, F., 2016
43)
Bischoff, 2017
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eigenes Bild
47) , 49) , 50) , 62) , 63) , 64) , 72)
Mäder, 2020
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52) , 54)
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57) , 58)
unbekannte*r Autor*in für Chirana, 1976, S. 4
59) , 60)
unbekannte*r Autor*in für Chirana, 1976, S. 5
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Chang u.A., 2016, S. 289-292
75) , 76)
unbekannte*r Autor*in für zakupka.com, 2020
team_bratpfanne.txt · Zuletzt geändert: 2022/08/07 12:37 von Bianka Lorenz
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